一. 兒童慢性乙肝抗病毒治療
眾所周知，兒童因為免疫功能不健全，針對乙肝病毒的特異性免疫功能低下，即使發(fā)病達到了抗病毒治療標(biāo)準，其療效難盡人意，在選擇藥物方面，要考慮兒童年齡小，其長時間治療的安全性和耐藥性問題，15年版的防治指南指出，1歲以上的兒童(慢乙肝)可以使用干擾素，2歲以上的可以選擇恩替卡韋，12歲以上的可以選擇替諾福韋。干擾素雖有報道與成人相近，但以筆者臨床觀察，由于兒童感染多為垂直傳播，其療效低于成人，且由于其明顯的副作用，兒童耐受性差，給長期治療帶來了困難。恩替卡韋雖然可以選擇，但是仍然存在耐藥風(fēng)險，替諾福韋的腎毒性也要考慮，長時間服藥費用也要考慮，即使能長時間服藥，終生嗎?若不是終生服藥，停藥后的高復(fù)發(fā)率是公認的，那又怎么辦?因此在選擇時應(yīng)充分和患兒家人溝通，即使同意使用，也要甚之又甚，因為一旦耐藥可選擇的藥物少之又少。部分核苷類藥物聯(lián)合干擾素治療可以縮短療程、減少復(fù)發(fā)率，筆者在和患者家人溝通情況下試探治療了部分病例，取得了一定療效。聯(lián)合治療的優(yōu)勢是規(guī)避了長期治療帶來的耐藥風(fēng)險，又避免了干擾素療效差的問題，再者縮短了療程減少了費用。
二. 育齡女性、孕婦的抗病毒治療。
慢乙肝防治指南指出：育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。
在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療。關(guān)于抗病毒治療的節(jié)點選擇，是一達到抗病毒指征就盡早，即在孕前或妊娠早期進行抗病毒治療還是在妊娠晚期進行抗病毒治療?支持前者的觀點認為盡早使用抗病毒治療，能盡可能低的降低宮內(nèi)感染率;支持后者的觀點認為：妊娠后期使用，胎兒發(fā)育接近成熟，對藥物的毒副作用耐受性會高些。依筆者認為：如果患者肝臟損害不嚴重，在選擇適當(dāng)保肝藥物能控制病情的情況下，于妊娠后期使用替比夫定、拉米夫定或替諾福韋，但是對于非常擔(dān)心下一代感染及第一胎已經(jīng)感染的育齡女患者應(yīng)該考慮孕前治療。
2015版乙肝防治指南指出：妊娠中后期HBV DNA載量大于2×106IU/ml的孕婦(肝功能正常)在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可于妊娠第28周開始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定，產(chǎn)后1-3月停藥。對此筆者仍存在顧慮。原因：一是該方法對于已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)感染的胎兒是無效的，而這樣的情況仍占有一定的比例(7-10%幾)，同時通過乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白進行母嬰阻斷率達到90%以上，那么這種治療的意義又有多大呢?。二者，個別藥物治療成年患者存在神經(jīng)肌肉的損害，雖然已有報道使用藥物所生嬰兒和未使用藥物的嬰兒在統(tǒng)計學(xué)方面沒有差異，但是對于醫(yī)患雙方仍存顧慮。
順便提一句:有生育計劃的男性病人如果服用的是替比夫定、拉米夫定或替諾福韋對下一代的毒副作用不需顧慮。如果服用的是阿德福韋酯、恩替卡韋，有資料認為：沒有證據(jù)認為其對精子及胎兒有不良影響。作為醫(yī)生在充分告知患者風(fēng)險、充分溝通的情況下、患者在充分權(quán)衡利弊情況下可以考慮生育。
三. 接受免疫抑制劑或細胞毒性藥物的乙肝患者
慢乙肝感染者使用抗腫瘤藥物及免疫抑制劑時，可能存在乙型肝炎再活動的情況，對于這類患者，治療前都要常規(guī)檢查HBsAg,抗HBC及HBVDNA，并要評估免疫抑制劑的風(fēng)險程度，對于高、中風(fēng)險的免疫抑制劑，抗HBC陽性(非抗HBs 陽性)就要使用抗病毒藥，抗HBs及抗HBC陽性者，要密切觀察HBVM及HBVDNA，根據(jù)藥物綜合分析處理。對于使用低風(fēng)險免疫抑制劑的可以不用抗病毒藥。
徐州市傳染病醫(yī)院 高玉金
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