我院成功開(kāi)展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)

10月14日下午，北京地壇醫(yī)院徐州醫(yī)院(市七院)成功開(kāi)展1例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)。

患者魏某，72歲，前期出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，在當(dāng)?shù)貦z查顯示肝功顯著異常，于一周前來(lái)我院就診。入院后，主治醫(yī)生積極予保肝、退黃治療。行彩超檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;進(jìn)一步完善上腹部磁共振增強(qiáng)檢查，顯示胰腺體尾部占位，侵犯脾靜脈，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，膽總管局部狹窄、管壁增厚，膽囊結(jié)石。

由于患者情況較為復(fù)雜，主治醫(yī)師請(qǐng)肝病中心專家、影像科主任薛明、超聲科主任殷志勇進(jìn)行會(huì)診?？紤]患者年齡較大，肝損害重，且合并糖尿病，經(jīng)綜合評(píng)估，決定行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)以改善肝功能，減輕患者不適癥狀。為保障治療效果和安全，由北京地壇醫(yī)院超聲科主任張瑤親自主刀。

10月14日下午，在對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)了解、評(píng)估后，張瑤主任為患者行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)。整個(gè)過(guò)程約半個(gè)小時(shí)，術(shù)后患者無(wú)明顯不適。

科普  PTCD那些事

電影里的小黃人機(jī)靈可愛(ài)，受到不少觀眾的喜愛(ài)，現(xiàn)實(shí)里的“小黃人”可不是這么回事，黃疸患者深受皮膚發(fā)黃、瘙癢、腹痛等癥狀的困擾，苦不堪言。不過(guò)別急，超聲介入幫你您解決難題。一些梗阻性黃疸患者在治療時(shí)會(huì)聽(tīng)到PTCD或PTBD這幾個(gè)字母，但它們究竟代表什么，為什么要使用這種治療方法，后續(xù)護(hù)理又需要注意些什么呢?我們一起來(lái)了解一下吧!

什么是PTCD?

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù) (PTCD) 是梗阻性黃疸的重要微創(chuàng)治療方法之一，PTCD是指膽道存在梗阻導(dǎo)致膽汁無(wú)法順利進(jìn)入腸道時(shí)，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)膽管置管引流膽汁，解除梗阻平面以上膽管內(nèi)高壓，降低血清膽紅素或減輕膽道內(nèi)炎癥的一種微創(chuàng)手段。文獻(xiàn)中亦有使用PTBD等名稱，與PTCD含義一致。超聲引導(dǎo)PTCD具有簡(jiǎn)便、無(wú)放射和可床邊操作等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛。

PTCD是膽道梗阻或膽道感染患者治療過(guò)程中的重要方法之一，能快速減輕黃疸，有效改善癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善疾病預(yù)后。

除PTCD外，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)( ERCP) 配合經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù) (ENBD) 或支架植入，以及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁引流術(shù) ( EUS-BD) 均是可以達(dá)到膽汁引流作用的微創(chuàng)方法，此三種方法各具優(yōu)勢(shì)。相對(duì)于另兩種方法，PTCD操作簡(jiǎn)便，無(wú)需全身麻醉，術(shù)后膽管炎及胰腺炎發(fā)生率低，對(duì)于膽道高位梗阻及需要多條膽道引流等情況，PTCD更具優(yōu)勢(shì)。

適應(yīng)證

1.良性或惡性病變導(dǎo)致梗阻性黃疸，患者手術(shù)前需要引流減輕黃疸，改善肝功能。

2.惡性病變引起膽道梗阻，無(wú)法手術(shù)切除，患者需要引流減輕黃疸。

3.急性梗阻性化膿性膽管炎患者，需要膽道減壓、緩解膽道感染。

4.膽道術(shù)后膽瘺或膽道狹窄，需改道引流膽汁促進(jìn)瘺口恢復(fù)、改善癥狀。

5.為后續(xù)經(jīng)皮肝膽道取石、支架植入或球囊擴(kuò)張手術(shù)建立操作通道。

禁忌證

無(wú)絕對(duì)禁忌證，以下情況可視為相對(duì)禁忌證：

1.有嚴(yán)重出血傾向，結(jié)合患者整體情況，血小板低于50×109/L，或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)正常值上限3~6 s。

2.有大量腹水者。

3.穿刺路徑上有難以避開(kāi)的大血管、腫瘤或炎性病灶等。

4.無(wú)法身體制動(dòng)或控制呼吸配合穿刺的患者。

5.伴有嚴(yán)重心、肺疾病或多器官功能衰竭的患者。

需要結(jié)合患者一般情況、合并癥情況綜合衡量患者能否通過(guò)PTCD改善其生活質(zhì)量或延長(zhǎng)其生存時(shí)間。如果PTCD獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在上述情況的患者，也可在充分溝通的前提下嘗試穿刺操作，所以上述所列為相對(duì)禁忌證。

術(shù)前準(zhǔn)備

1.了解患者病史及基本身體狀況，完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染相關(guān)指標(biāo)、心電圖、超聲、CT/MRI等。

2.術(shù)前禁食4~6 h，必要時(shí)建立靜脈通道。

3.與患者及家屬術(shù)前談話，告知其穿刺操作的必要性及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū);訓(xùn)練患者平靜呼吸下屏氣配合穿刺，避免大力吸氣或呼氣。

4.根據(jù)患者情況，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及抗生素等。

術(shù)前評(píng)估

1.梗阻原因：結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查，仔細(xì)鑒別梗阻平面和梗阻原因，減少不必要的膽道穿刺。

2.梗阻部位：利用多種影像學(xué)手段分辨梗阻部位，根據(jù)梗阻部位及后續(xù)的手術(shù)方式，選擇膽道置管的位置和數(shù)目。需要注意的是，腫瘤侵犯位置和膽道梗阻的平面可能并不重疊。

3.梗阻程度：通過(guò)黃疸程度可以判斷梗阻程度，一般患者出現(xiàn)中、重度黃疸時(shí)，可考慮進(jìn)行膽道引流。如果患者存在膽道感染，或者膽紅素迅速升高，推測(cè)對(duì)癥處理效果欠佳者，需盡早行PTCD。

術(shù)后處理

1.囑患者術(shù)后6~8 h臥床，避免身體大幅度運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽、打噴嚏等，防止引流管脫出;

2.術(shù)后24 h觀察患者生命體征，有無(wú)腹痛等;

3.醫(yī)生可根據(jù)術(shù)中操作情況、引流膽汁的性狀及血感染指標(biāo)綜合評(píng)定是否給患者使用抗生素及止血藥等。

4.使用固定裝置妥善固定引流管，保持引流通暢，勿使引流管折疊、受壓、扭曲，避免用力牽引引流管，防止脫出或移位。

5. 引流袋位置應(yīng)低于穿刺部位平面，避免膽汁回流。

6. 定時(shí)更換引流袋，更換引流袋前先洗手及消毒。

7.保持引流管穿刺部位敷料干燥、清潔。

6.若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

8.PTCD術(shù)后注意觀察有無(wú)血性膽汁流出，術(shù)后1-2天膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少或引流管內(nèi)有鮮血，應(yīng)檢查引流管是否脫出，立即通知醫(yī)生。

臨床意義

PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進(jìn)行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對(duì)老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。

專家簡(jiǎn)介

張瑤 主任醫(yī)師

?國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心(北京)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院影像中心 副主任兼超聲科主任

?中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)

腹部超聲專業(yè)委員會(huì)副主任委員

繼續(xù)教育委員會(huì)副主任委員兼秘書(shū)

互聯(lián)網(wǎng)超聲專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員兼秘書(shū)

北京超聲醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)常務(wù)委員兼副秘書(shū)長(zhǎng)

?北京女醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)

?北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員

?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲分會(huì)腹部專業(yè)委員會(huì)委員

?北京醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

?《中華超聲影像學(xué)雜志》通訊編委、《中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志》編委等研究方向：肝病、感染病及相關(guān)疾病的超聲診斷及超聲引導(dǎo)下的活檢及介入治療。以第一負(fù)責(zé)人承擔(dān)首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目及北京市醫(yī)院管理中心培育計(jì)劃項(xiàng)目等多項(xiàng)課題研究，作為主編、副主編編寫(xiě)專著各一部，發(fā)表核心期刊及被SCI收錄的論文近50篇。